临床证据金字塔构成
宁可不产生证据，也不要产生错误的证据
- 右边的金字塔，从上到下依次是
- 基于随机对照试验的系统评价和meta分析
系统评价的证据级别只是比纳入的原始评价的证据级别要高而已；只有系统评价的对象是随机对照研究RCT时，所处的证据等级才会在证据金字塔的顶端
- 随机对照试验：原始研究中，证据级别最高的
- 队列研究Cohort Studdies
- 病例对照研究Case Control Studies
- 病例系列报告Case Series
- 病例报告Case Reports
- 专家意见
- 动物研究（不能构成临床证据）
- 体外研究（不能构成临床证据）
- 基于随机对照试验的系统评价和meta分析
- 左边的金字塔是右边金字塔的衍生，从上到下依次是
- 基于随机对照试验的系统评价和meta分析
- 经过严格评价的临床研究证据的综合（指南）
- 经过评价的前瞻性随机对照研究
- 随机对照
- 队列研究
- 病例xx
- 专家意见
临床研究论文的“鄙视链”
- 顶级杂志比较喜欢接受第一类和第二类，还有样本量很大的第三类
- 普通杂志比较喜欢接受第三类和第四类研究
没有完美的证据，只有合适的决策
没有完美的证据
- 合适的决策依赖于内部真实性和外部真实性，系统评价的内部真实性和外部真实性都很高，但随机对照试验只有内部真实性高
- 系统评价也不是完美的：如果系统评价纳入的原始研究都有偏倚，系统评价更加可能放大这种偏倚。
- 随机对照试验是内部真实性最高的，研究结论是比较可靠的
- 理论上说，如果一个随机对照试验设计的方法正确，样本量足够大，导出的结论是完全可以适用于和入组标准完全一致的人群中的，应该是可靠的。
- 随机对照试验的问题也在这里：理论上说，随机对照试验产生的结论，只能适用于和入组标准完全一样的患者中
- 系统评价可以解决上述问题：系统评价往往是多个随机对照试验的综合，系统评价纳入的原始研究（随机对照研究）数量越多，外部真实性就越好
只有合适的决策
- 循证医学的三大要素
- 当前最好的证据（系统评价、指南、随机对照试验-观察性研究、回顾性研究-个案报道、个案系列报道）
在具体的临床问题上，不是处于循证医学证据等级金字塔顶端的证据就一定比下面的证据更好，最佳的外部证据是一种相对概念）
- 医生的临床经验（循证医学不排斥医生的临床经验，全科、多学科）
- 病人的价值观和期望
- 当前最好的证据（系统评价、指南、随机对照试验-观察性研究、回顾性研究-个案报道、个案系列报道）
- 综合考虑以上的因素作出的决策才是所谓的循证决策Evidence Based Medicine
- 不同等级的证据的内部适用性和外部实用性
- c级：例如随机对照试验，内部适用性极好，外部不好说
- a级：回顾性、观察性、真实世界研究：不够精确，部分有偏倚，但不代表不能命中靶心
- b级：用处不大的研究，精确地命中了偏倚，见于设计不佳的观察性研究和随机对照试验
临床研究是产生高水平临床证据，走向国际舞台的必由之路
- 小科室也能发大文章
临床研究需要的两项核心技能
- 临床流行病学：临床研究怎么设计
- 医学统计学
- 临床数据怎么收集
- 临床数据收集了怎么分析，结果怎么报告
