Case Report 教程2 CARE原则

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CARE原则

来源：AME出版公司官方教程

概述与引入

Case Report的价值

• 好的病例可以有教育意义
• 普及度-一个人见过罕见病之后，其他人也能知道
• 医生们能总结一定的经验
• 指导临床

CARE指南包括两部分

可以参考这篇文章

• CARE检查表/CARE checklist
  
• CARE流程图/CARE flow chart
  

我们为什么还要发Case Report

Case Report处于循证医学金字塔证据力度的底部，而且不少作者、单位、杂志对此并不重视

循证医学的金字塔

• 位于最底部的是Case Report，最顶部的是系统综述和RCT研究
• Case Report在很多医院的晋升体系中，也是处于比较边缘的存在
• 对循证医学的研究分类
  • Case Report是我们与疾病交战时，我方的哨兵
  • 描述性研究descriptive analysis，描述发现了什么东西，目的是提出假设
    • 病例
    • 病例系列：很多个病例放在一起
    • 横断面研究：同时研究比如中国、美国、法国的某个疾病的情况，cross-sectional
    • 生态研究
  • 分析类研究analytic，目的是检验假设
    • 实验类研究experimental：比如随机对照研究RCT
    • 观察类研究observational：比如病例对照case-control，队列研究cohort等

病例报告的价值，尤其是优质的病例报告的价值，有的时候并不逊色于系统综述和RCT研究。这两种研究往往预示着新的疾病、新的诊断方法、新药或者新疗法，这些研究的开展很多时候都是基于Case Report的发现的。

使用现有的工具CARE Checklist助力发表Case Report

我每天写病历，Case Report怎么写才能不出问题？我手里的病历非常多，怎么知道哪些能发Case Report？

• 统计了155个Case Report手稿，发现只有6.5%的人能够一次性通过，其他>90%都被打回重写了
  

使用CARE Checklist这个工具

• CARE Checklist于2019年由国际医学期刊编辑委员会ICJME推出，初衷是希望能够把Case Report书写得更加规范，后来发现这个Checklist还能帮助医生筛选手里哪些病历值得发出来

如何写Case Report？

• 按照CARE checklist逐条对应，确认完成的稿件里面有对应的内容就可以了

不知道哪些病历能发Case Report?

• 作为作者，请尝试回答CARE checklist中3d、4、11a这三个问题。如果这三条都能回答上，这个病历可能就值得撰写-投稿-发表
• 3d:Conclusion-What is the main “take-away” lesson(s) from this case?，也就是同行看到了这个案例，有什么可以应用到临床的？这个案例是否具有教育意义？
• 4:One or two paragraphs summarizing why this case is unique(may include references)，也就是病例有什么特别之处(unique)，不需要独一无二(rare)
• 11a:A scientific discussion of the strengths AND limitations associated with this case report，要探讨病例的优势和不足

  作为学术编辑，会负责审视这个Case Report中是否包含这三点

9条最高频犯的错误

必须每条都要对上吗

CARE Checklist要核查30个项目，必须每条都对上吗？

• 8b:Diagnostic challenges，有没有在诊断这个疾病时遇到一些挑战；一些案例不用填，对于非常罕见的病例，还是推荐填写一下
• 8d:Prognostic characteristics when applicable，有没有通过一些手段判断患者的预后
• 10c:Intervention adherence and tolerability(How was this assessed?)患者对治疗的依从性和耐受程度
  • 对于接受了手术的患者，只要患者和家属签署了手术同意书就说明依从性良好（除非有某些特殊情况）；对于耐受性，比如有无术中大量出血（无论是不是因为手术失误）或术中血压剧烈波动的，我们都应该写出来；
  • 如果是用药，我们就要写出依从性和耐受程度了，这种情况下的NA是不可接受的，要写出患者在出院后有没有继续接受治疗，如果没写就可能会给读者带来困扰
• 10d:Adverse and unexpected effects，副作用与未期待的反应
• 12:The patient should share their perspective in one or two paragraphs on the treatment(s) they received.患者需要分享他们对治疗的评价和感受，有的话最好，大多数情况下可以没有

高频出现的9条错误

• 2:2 to 5 key words that identify diagnoses or interventions in this case report, including “case report”，需要检查标题和Key Words部分，要真的有Case Report
• 3a:Introduction: What is unique about this case and what does it add to the scientific literature?
  • 注意：rare ≠unique，再罕见的病例，只要不是首例，这方面的价值就有风险被编辑挑战
  • 预后非常差可能受到的挑战
    • 这个病例的预后怎么样？
    • 随访期间没有观察到复发就一定是预后好吗？
    • 随访了多久？
    • 和别的病例相比，这个Case是随访更久还是预后更好？
    • 前期发表的类似病例（在一个给定时间的范围内）全部复发了吗？
  • 用好核心词
    • first
    • novel
    • have/has not been applied
  • 善用比较级，但慎用最高级（小心被打脸）
    • 推荐使用better而不是best
    • 推荐使用longer而不是longest
  • uniqueness不用太多，一点就够，something different is enough
  • 非first/想不到novel/不知道哪里different的解决办法：细化发散思考
    • 患者
      • 病人年龄更大/小？
      • 有无人种差异？
      • 合并症更多更棘手？
    • 诊断
      • 两种或多种大家都知道的方法联合恰当使用？
      • 老方法诊断新落点？
    • 干预措施
      • 和指南不同但效果更好？
      • 剂量
      • 疗程
      • 顺序
      • 联合
    • 预后
      • 出血少
      • 手术时间短
      • 住院时间短
      • 耐药转敏感
    • 预后
      • 随访时间
      • 患者寿命
    • 安全性
      • 并发症
      • 有无复发
      • 有无药物不良反应
• 3c:The main diagnoses, therapeutic interventions and outcomes.
  • 同行来检索文献是因为他们遇到了类似的情况；这种情况下他们想要的信息是患者怎么治疗的+患者的结局如何，这些最重要的信息，需要放在文章中的摘要部分，这个部分是文章中最重要的部分之一
• 3d:Conclusion-What is the main “take-away” lesson(s) from this case?
  • 结论不要写成我们发现了一例AA后的BB，并成功用CC进行了治疗——SO WHAT？这句话可能含有炫耀的成分
  • 可以的写法
    • 注意AA后的BB，并推荐大家有效的，预防BB的方法
    • 遇到类似的情况也可考虑使用CC进行治疗
• 4:Introduction: One or two paragraphs summarizing why this case is unique(may include references)
  • 注意3a和4是两个条目，不是一个东西
  • 功课：文献检索要全，相关文献阅读要细（找到unique的点），写好起承转合
  • 摘要的unique阐述为论点，引言部分的unique阐述为引用文献基础上的论据和论证
  • Introduction部分的unique不能与abstract的unique一模一样，abstract部分的unique只需要一两句话，introduction部分的引用需要一两段话
  • 一定不要为了突出病例的unique而故意避开引用相关度的文献，被编辑发现后这篇文章的印象分会变成负数
• 5c: Medical, family, and psycho-social history including relavant genetic information
  • 对诊断、治疗、预后、不良反应等相关的重要病史、家族式、心理/社会史不要遗漏，而且要一次性、条理化地给出
• 7:Historical and current information from this episode of care organized as a timeline
  • timeline的含义：要出现图，timeline不是形容词，一定要有图的
    一些完美的示例（但图片高糊）
    
  • Timeline合格的标准：Stand Alone！不看标题、摘要和文章，只看图就能理解这个患者经历了什么，这张图真的要改到满意为止
  • 不要记流水账，只精选最重要的信息就好了
    • 患者的病史（特别是病情进展迅速的）
    • 诊断（病理结果、CT影响、基因测序结果）
    • 治疗方案（剂量、流程）
    • 手术方式（如果病例亮点是新术式，就需要更多步骤去强化）
    • 患者结局、预后，是否有不良反应等
  • Timeline务必简洁，过多的文字会扼杀图片的优势
• 10d:Adversed and unanticipated events
  • 没有副作用也要写出具体的“没有副作用”，避免让读者怀疑有无失访问
• 11a:A scientific discussion of the strengths AND limitations associated with this case report，要探讨病例的优势，也一定要探讨不足(注意写出具体的行数)
  • 推荐独立成段，单独探讨亮点和不足，建议全文倒数第二段，也就是在Conclusion之前
  • 用好一些标杆词（但最重要的还是内容）
    • although
    • however
    • while
    • limited
    • never reported
    • strengths
    • limitations
  • 逻辑清晰，逐条给亮点和不足，并且给出未来弥补不足的解决方案
  • 亮点讨论推荐基于和他人工作的比较，本质上就是这个病例的unique之处，比如
    • 涵盖信息更加广泛
    • 操作更加便利
    • 患者耐受程度更好
    • 副作用更少
    • 手术时间更短
    • 疗效相同但经济上更加实惠，患者买得起等等
  • 不足之处的讨论要涉及实质内容
    • 诊断及时性
    • 处置合理性
    • 随访时长
    • 操作便利程度等
    • 可以补更高级的临床研究：RCT、队列研究cohort study
    • 补机制研究mechanism
    • 只讨论病例样本少是毫无意义的无效讨论

编辑部不会为难作者，态度决定一切

我已经按照要求填写，为什么编辑部要求打回重填？

• 不要只在Checklist上打勾，要写出所有具体的行号，而且只写行号就好，首选连续行号，不用写页数
• 不要写无用行号，比如CARE Checklist的11a，要求我们讨论这个案例的优势和不足，不可能只用一行就写完
• 如果某一点不需要写入，可以用N/A来表示，但是要附上具体的原因
• 避免写的太复杂
• 保留修改痕迹
• 打包：提交的修改里要包含
  • checklist
  • 文章本体
  • 各种图
  • Cover Letter
  • Response

优秀Case Report案例详解

如何从欲投稿杂志的已发表案例中，挑选一篇来参考？
可以查看推荐的参考文献

为什么这篇文献值得学习？

• 11a：讨论病例的亮点和不足
• 7：timeline图
• 2：关键词要包含case report
• 3a：摘要写出病例的独特之处
• 4：引言，写出病例的独特之处，需要参考文献
• 3c：摘要，主要的诊断、治疗和结局
• 3d：摘要，给同行的”take-away message”

总结

• Case Report往往预示着新的疾病、诊断方法、药物和疗法等，很多RCT研究都是基于Case Report去发现的
• CARE checklist不仅是编辑核准规范的工具，更是作者撰稿、筛选可用案例的指引工具
• CARE checklist的30个条目不用全都对上，但是要提供尽可能详细的信息，对于那些不能提供的，要给出合理的说明
• CARE checklist中有9个高频忘写和/或写不到位的地方，分别是11a/7/2/3a/4/3c/3d/5c和10d
• 提供CARE checklist需要方便编辑和审稿人精准、快速地知道相应的信息所在的位置，以及为什么会有缺失
• 多读已经发表的Case Report，尤其是想要投稿的杂志近期发表的Case Report，逐条剖析作者如何撰写到位