来源： BV1Gc411K7Sv 协和经验·孤立性肺结节的评估和处理
- 同样的“肺部发现肿块”就诊，诊断的过程和结局（预后）都是完全不同的
- 35岁男性体检发现结节
- 55岁中年女性体检发现肺内磨玻璃结节
- 70岁老年男性行冠脉CTA发现肺部肿块
- 35岁男性体检发现结节
- 孤立性肺内结节处理的核心
- 发现早期肺癌，改善患者预后
- 避免过度诊断和不必要的恐慌
从低剂量CT开始说起
为什么要做低剂量CT（LDCT）
- 概述
- 胸片，痰细胞学检查，都不能降低肺癌死亡率
- LDCT可以清楚体现肺内的微小病变
- LDCT是常规CT辐射剂量的1/5
- LDCT可以提高肺癌检出率，提高肺癌的5年生存率
- 2011.8.4 NEJM 研究：Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening
- 高危人群筛查（样本量53454人，年龄55岁以上），对照组是胸片
- 1/4发现肺部阳性病灶
- 假阳性96.4%
- 肺癌发生率645/10万人年
- LDCT降低20%死亡
- 研究：Results of initial Low-Dose Computed Tomographic Screening for Lung Cancer
- 高危人群开展（每天吸1包年，吸30年）
- 1/4发现肺内结节
- 1%为肺癌
- LDCT敏感性高，特异性低
我国筛查高危人群
- 年龄≥40岁，并且具有以下任一危险因素者
- 吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），但戒烟时间<15年
- 有环境或者高危职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）
- 合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核的病史
- 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史
- 为什么国外把高危人群的年龄限定在55岁以上，而国内限定在40岁以上
- 图1：2014年中国城乡男性和女性特定年龄段肺癌的发病率
- 图2： 2014年中国城乡男性和女性特定年龄段肺癌的死亡率
- 肺癌的发病与年龄的相关性：从40岁开始抬头，50岁开始升高，60-70岁达到高峰
- 过度筛查的危害（对25-40岁的人）
- 精神方面的担忧
- “过度诊断”导致的检查和治疗费用
- 临床随访时间会更长
- 有累积辐射剂量诱发癌变的可能性
- 图1：2014年中国城乡男性和女性特定年龄段肺癌的发病率
什么是孤立性肺结节
- 定义：被肺实质完全包围的，单发的小病灶（≤30mm），通常边界清晰
- 患者通常没有症状，通常不伴有其他影像学特征（如肺门淋巴结增大，肺不张或胸腔积液）
- 直径<30mm的病变称为结节（下图的结节在15mm左右）
- 直径>30mm的部分称为肿块（恶性风险显著增高）
- 肺内结节直径<10mm时，称为肺小结节
- 肺内结节直径<5mm时，称为肺微小结节
- 直径<30mm的病变称为结节（下图的结节在15mm左右）
孤立性肺结节的病因
- 新生物/增生性病变
- 原发性或转移性恶性肿瘤
- 类癌
- 良性肿瘤，比如错构瘤
- 炎症性病变
- 感染性：感染性肉芽肿，比如结核或真菌
- 非感染性肉芽肿：比如类风湿性结节，Wegnar肉芽肿
- 肺内血管畸形
- 机化性肺炎…
肺内结节的初步评估
- 年龄
- 危险因素
- 吸烟
- 致癌物质暴露
- 恶性肿瘤史
- 肿瘤家族史
- 肺部慢性疾病
- 临床表现：大多数肺内结节没有明显的临床表现
- 影像学特征
- 大小：相关性非常大
- 结节<5mm：低于1%
- 结节为5-9mm：2-6%
- 结节为8-20mm：18%
- 结节>20mm：高于50%
- 形态
- 常见的恶性征象
- 分叶征
- 毛刺征
- 胸膜牵拉征
- 支气管充气征
- 血管集束征
- 空泡征（磨玻璃结节中有密度减低的区域）
- 偏心钙化
- 良性征象
- 特征样钙化
- 爆米花样钙化：错构瘤
- 层状钙化，中央型钙化：肉芽肿
- 弥漫型钙化：组织胞浆菌病，尘肺
- 脂肪、软骨密度：错构瘤
- 特征样钙化
- 常见的恶性征象
- 边缘
- 钙化
- 密度特征
- 磨玻璃结节：较周围正常肺组织稍高密度，局灶状，云雾状的阴影
- 部分实性结节
- 实性结节
- 磨玻璃结节：较周围正常肺组织稍高密度，局灶状，云雾状的阴影
- 大小：相关性非常大
- 随访动态变化
- 恶性征象
- 直径进行性增大
- 实性成份增加：纯磨玻璃结节中出现了实性成分
- 倍增时间符合肿瘤正常规律
- 良性征象
- 密度均匀或变淡
- 实性病灶成分2年以上没有变化
- 实性成份没有增加，而且病灶缩小
- 倍增时间<15天
- 恶性征象
孤立性实性肺结节：≤8mm的处理思路
- 确定我们的分析对象符合这个标准
- 是否有肺癌的危险因素
- 根据结节的大小表征
≤4mm
* 无肺癌的危险因素：选择性影像随访
* 有肺癌的危险因素：发现肺结节后的第12个月影像随访，如稳定则其后年度常规随访
4-6mm
* 有肺癌的危险因素：发现肺结节后的第12个月影像随访，如稳定则其后年度常规随访
* 有肺癌的危险因素：发现肺结节后的第6-12、18-24个月影像随访，如稳定后，年度常规随访
6-8mm
* 有肺癌的危险因素：发现肺结节后的第6、12、18-24个月影像随访，如果稳定，之后年度常规随访
* 有肺癌的危险因素：发现肺结节后的第3-6、9-12、24个月影像随访，如果稳定后，年度常规随访
磨玻璃结节的处理思路
不能说磨玻璃结节就是肺癌
- 磨玻璃是一种肺部影像学上，非常模糊的称呼
- 磨玻璃的病灶中，有非常多良性的部分
- 感染
- 非感染性炎症疾病
- 动-静脉畸形
- 尘肺等引起的局灶性肺纤维化
- 磨玻璃结节（GGO，ground glass opacity）是肺癌的可能情况：
- 出现实性成份，乃至实性成份逐渐增大
- 持续存在的磨玻璃结节抗炎治疗后，磨玻璃结节没有变小，甚至变大了
- 影像学特征的恶性征象
- 随访动态变化的恶性征象
孤立性亚实性肺结节的处理思路
- 孤立性亚实性肺结节的定义：病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影，包括纯磨玻璃结节GGO和部分实性结节
- 对于孤立性纯磨玻璃结节
- 小于等于5mm
- 发现肺结节后的第6个月影像随访，随后行胸部CT，年度随访
- 做1mm连续薄层CT来确认是纯磨玻璃结节
- 大于5mm
- 发现肺结节后的第3个月影像随访，如果无变化，年度随访
- 如果直径>10mm，需要考虑非手术活检和（或）手术切除
- 小于等于5mm
- 对于孤立性部分实性结节
- 小于等于8mm
- 发现结节后的第3、6、12和24个月影像随访，无变化者随后转为年度随访
- 随访期间结节增大或者实性成份增多，通常提示为恶性，需要考虑手术切除
- 大于8mm
- 发现肺结节后的第3个月影像随访，如果结节持续存在，随后建议使用PET-CT，非手术活检和（或）手术切除，进一步评估
- 实性成份≤8mm的混杂性病灶不推荐进行PET-CT评估，这种检查方式敏感性比较低
- 小于等于8mm
肺结节随访过程中不会耽误病情
- 1cm的纯磨玻璃结节，或者<8mm的实性结节，可能会抗感染后复查，或者定期复查，通常的复查间隔是3个月，也可能更长
- 随诊过程中，肺结节变大，实性成份增加，是肿瘤的可能性大
- 肿瘤的倍增时间在30-300天左右
- 如果病灶没有非常大，一般不会在随访的间隔内，长到完全不可控制的情况
- 医生还是应该嘱咐患者记得回来，不要忘记这件事情
怀疑是肺癌该怎么办
- 功能显像：PET-CT
- 肿瘤标志物
- 肺癌自身抗体（有一些判断，但不是直接证据）
- 非手术活检
- 怀疑是肿瘤的，不常规推荐这项检查，能手术的可以直接手术
- 结节的恶性风险为中等（5%-65%），可以做活检
- 支气管镜检查：超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)，支气管肺泡灌洗
- 经胸壁肺穿刺活检术
胸部CT新发、实性、不确定的肺结节
- 评估手术风险，低中度风险可以考虑手术，高风险不考虑手术
- 低、中度风险：评估癌症的临床概率
- 评估方法：
- 对于概率非常小（<5%）：继续随访
- 低、中等（5-65%）：行PET-CT评估结节
- 负的，或轻度摄取：CT随访或非手术火箭
- 中等或强烈摄取：非手术活检或手术切除
- 对于概率高（>65%）：标准分期评估±PET-CT
- 无转移：手术切除或放射治疗/射频消融
- 有转移（N分期2-3）：化疗或术后放化疗（具体判断根据肺癌的TNM分期，见第9版外科学，暂略）
- 评估方法：
- 手术高风险：考虑非手术活检和CT随访
- 非手术活检恶性——行标准分期评估±PET-CT
- 无转移：手术切除或放射治疗/射频消融
- 有转移（N分期2-3）：化疗或术后放化疗（具体判断根据肺癌的TNM分期，见第9版外科学，暂略）
- 不能诊断：CT随访
- 良性：特定治疗
- 非手术活检恶性——行标准分期评估±PET-CT
补充：电视胸腔镜手术VATS
- 高科技腔镜摄像显像技术和内镜技术相结合，产生的微创外科技术
- 发现肺结节后先肺叶楔形切除，然后术中冰冻病理，根据冰冻病理决定后续的手术方式
- VATS同时有诊断作用和治疗效果
- 后续治疗需要根据最后的病理结果来定
